Tesseramento per i Convegni / Convegni / Divulgazione / Attività

Nome e Cegnome *

Città di nascita *

data di nascita *

Codice Fiscale *

Carta d'identità fronte *

Carta d'identità retro *

Residenza (Città e Indirizzo) *

CAP *

Telefono *

Indirizzo email *

Nome e Cognome del genitore se sei minorenne

Data e luogo di nascita del genitore

Codice Fiscale del genitore

TIPOLOGIA TESSERAMENTO *

Tessera Base — €10,00
Tessera Premium — €30,00

CONSENSI E DICHIARAZIONI *

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DATA DI COMPILAZIONE *

Firma del Richiedente (Digitare Nome e Cognome) *